問診票

聴くことが第一歩。一番大切なプロセスだと考えています。

症状を先に把握し、よりより治療の準備を整えます。
ご持参していただくのはもちろん、オンラインからお届けいただけます。

患者さんをお迎えする準備を致します

おおくま歯科では、患者さんのお声を「聴く」ことが治療の第1歩であり、最も重要なプロセスであると考えています。ご来院頂く前にご自宅でゆっくりご記入いただき、送信ください。症状を先に把握させていただき、よりよい治療のための準備を整えてお迎え致します。パソコンだけでなく、スマートフォンからもご利用頂けます。

個人情報は徹底的に保護いたします

当サイトでは、実在性の証明とプライバシー保護のため、グローバルサインのSSLサーバ証明書を使用し、SSL暗号化通信を実現しています。
ご記入頂く個人情報は暗号化され、安全に送信されますのでご安心下さい。


ご自身にあった問診票の記入と提出をお願いします

年齢によってお聴きしたい事が異なりますので、問診票も2種類用意してあります。当てはまる方をクリックしてお進みくださいますよう、よろしくお願い致します。


 

問診票をパソコン・スマートフォンでお送りいただける方
» 大人の方もしくは10歳以上のお子様
» 9歳以下のお子様

 

問診票をプリントアウトし、記入、持参いただける方
» 大人の方もしくは10歳以上のお子様
» 9歳以下のお子様


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〒501-6111 岐阜県岐阜市柳津町宮東3-24(岐阜県町から車で約10分 / 名鉄竹鼻線 柳津駅から徒歩5分)

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